専攻医勉強会

2022年2月16日に、「CSA対策　医学教育」をテーマに山本　恭子先生（大分大学医学部　医学教育センター）にご講義をいただきました。

医学教育の観点では学習者と一緒に目標と理想像を認識し、自らの気づきにより成長する自己主導型の教育体制が必要となり、それが成人学習理論において重要です。対比された教師主導型の教育は高校までの受動的な教育を指します。今回は自己主導型教育をどのようにして進めていけばよいかレクチャーいただきました。

その中で特にフィードバックが重要と仰っており、こまめな褒めやどこを改善したらよいかを中心にポジティブに伝える、未来型肯定形理論、改善してほしいことを褒めの間に挟むpositive-negative-positiveサンドイッチ理論、5 micro skillsなど本当に多くのテクニックについて教えていただきました。
その後研修医から外来で患者さんのコンサルトを受けるロールプレイを行いました。
様々な研修医の事例をもとにどのようにしてこのようなテクニックを生かしていくのかを一つ一つ解説いただきました。

今後医学教育に携わっていくものとして抑えておかなければならない事が非常に多く、まさに目からウロコのレクチャーでした。学生や研修医の自らによる「気づき」を増やしより質の高い医学教育の提供ができるように努力したいと思います。

末文になりますが、お忙しい中ご講義をいただきました山本先生、貴重なご講義をありがとうございました。

文責：後藤　亮

2022年12月22日に、「プライマリ・ケアにおける整形外科」をテーマに藤谷　直明先生（よつばファミリークリニック院長、大分大学医学部総合診療・総合内科学講座）にご講義をいただきました。

プライマリ・ケア外来でもよく遭遇する整形外科疾患として、上腕骨外側上顆炎・内側上顆炎の対応、頚椎症・頚椎ヘルニアの鑑別、腱板炎と腱板断裂の鑑別、腰椎圧迫骨折や腰椎ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症の対応、変形性膝関節症の対応を中心に学びました。

各疾患の基本的な知識から始まり、SLRテストやFNSテストなどの身体診察技法について実際に手技を行いながら改めて学ぶことができ、各疾患やその対応について整理することができました。例えばキシロカインテストを行うかなど、プライマリ・ケアの範囲でどこまで行うか、どこからは専門医へ紹介するかに関しても先生のご意見を伺うことができ、非常に参考になりました。

先生のご経験上、患者さんの中にはご高齢となり複数の医療機関を受診するのが負担になってきたため、整形的な相談も内科の定期外来のついでにする方も多く、プライマリ・ケア医が整形内科的な働きをすることも重要と学びました。今後、整形的な主訴をすぐに専門医へ紹介するのではなく、自分でできることはないか学習を続けていこうと思います。

末文になりますが、お忙しい中ご講義をいただきました藤谷先生、貴重なご講義をありがとうございました。

文責：堀之内　泰雄

2022年10月27日に、ハワイより佐藤　絵梨先生（SimTiki Simulation Center）より「Bad news telling」をテーマにリモートにてご講義いただきました。

日々診療を行う中でどうしても「悪い知らせ」を伝えなければいけない場面は多々あります。その中で患者のリアクション、理解度に合わせ適切なタイミングで適切な言葉をかけることや皆が満足できる説明ができるかどうかなど様々な点で難しさを感じています。その中で今回はSPIKESモデルを念頭に置いた「悪い知らせ」の伝え方についてレクチャーをいただきました。

SPIKESモデルとは悪い知らせの際に使用する、ステップを踏んだ話し方の流れで、場の設定に始まり（S）、患者の病状認識（P）、患者がどこまで知りたいと思っているのか（I）、知識の共有（K）、共感を持った感情への返答（E）、今後の目標とまとめ（S）という流れになっています。その中で適切な語彙を選ぶことが重要となっており婉曲的表現を避ける（例：おそらく厳しいかもしれません→近いうちに心臓が止まります等の直接的表現）、や専門用語をなるべく使わないような心がけが大切になってきます。また感情や態度を伝える際に矛盾したメッセージを発したとき、他人が受け止める影響の度合いは、言語情報が7％、どのような態度で話すかが38％、非言語（body　language等） 55％であるように言語以外の医師側の態度や表情などが非常に重要であり、患者の感情表現への受け止め方（NURSE）の技術など様々な技法について教えていただきました。

その後早速医療チーム側、患者、家族側に別れ症例を用いてロールプレイを行いましたが、感情に対するレスポンス、言葉の奥にある患者、家族の心配や後悔、怒りなどうまく引き出すことができませんでした。今回のご講義を復習し、一つ一つの言葉や声掛け、沈黙の時間いずれも有効に使いつつ、患者、家族に寄り添った伝え方を少しでも向上できればと思います。

今回は海外より、お忙しい中お時間をいただき貴重なご講義をありがとうございました。

次回の専攻医レクチャーは藤谷先生による、プライマリ・ケアで診る整形についてご講義頂く予定です。

文責-後藤　亮

テーマ「医療における不確実性」。去年度に引き続き、南由布クリニック江口智子先生にご講演頂きました。専攻医が悩んでいる症例をもとに、グループワークを行いながらの講義となりました。

様々な検査を行っても診断がなかなかつかない症例、認知症があり患者の意向がよく分かない症例など、日々の症例で、「モヤモヤする」ことはよくあり、それにどう立ち向かうかレクチャー頂きました。個人とネットワーク・チーム/診断的不確実性とマネジメントの不確実性の4分割表、Shared-dicision-makingなど、参考図書を含め、多くの考え方をレクチャーして頂きました。すぐに身に付けることは正直難しい分野ではあります。「モヤモヤ症例」に出会った際は、白黒はっきりつかなくても、患者・家族等と伴奏していき、そして、指導医と振り返りながら、このようなフレームワークを用いてモヤモヤをゆっくり消化していくといいのかなあと思いました。
お忙しいところ、江口先生ありがとうございました。

文責　衞藤祐樹

2022年8月25日に、加藤　光樹先生（まどかファミリークリニック　院長）より、「不定愁訴（MUS）」をテーマにご講義いただきました。
そもそも、不定愁訴とは「適切な医学的な精査を経ても明確な診断がつかず、愁訴が持続し、ときにその内容が変化するもの」とされており、海外ではMUS ：Medically Unexplained Symptoms（Persistent Somatic Symptomsとも）と呼ばれています。
ある研究では、プライマリ・ケアの場においてMUSは不定愁訴は45%ほど経験されるとされており、内訳としては疼痛が最も多く、時点で消化器症状などが多いとされているようです。そのように多く経験されるものの、患者さんとのコミュニケーション不足や曖昧な症状などの要素のために起きる誤診には注意が必要で、時間と共に典型的症状が揃うこともあり定期的な見直しが必要と学びました。

また、Treatment burdenとWell-beingについて意識することが重要と学びました。両者の概念は私はまだしっかり意識したことがなく、非常に勉強になりました。
Treatment burdenとは、患者が健康を維持しようとする際に生じる負担（例．何らかの疾患を診断されることによる負い目や行動制限、受診や治療などによる負担など）が日常生活やWell-beingに与える影響のことを言います。「診断すれば治療方針が決定され、良い方向に進む」という暗黙の了解のようなものが当てはまらない場合もあるという考え方や、逆に診断というラベルを付けることにより患者さんが不利益を被る可能性があるという考え方に感銘を受けました。
ここで、Well-beingとは、「良く過ごせていること」であり医療のゴールそのもであるということでした。Well-beingに関しては様々な考え方がありますが、「患者さんが自分にとって重要なことを行える」ことが大事であり、その確認のために患者中心の医療の考え方を用いることの重要性について学びました。

そして、MUSとの向き合い方として、患者さんの抱える難しい状態を「治す」ことから「対処する・付き合っていく」ことへの意識の変換が大事であること。そのためには患者さんの病の意味を一緒に考えるようなNarrative approachが重要で、共感的な対応や継続的なケアを行なっていくことで患者さんがその病や悩みに意味を見出せるようにしていくことが重要と学びました。

またしっかり今回の学びを反芻し、実臨床に活かしていきたいと思います。
末文ではありますが、加藤　光樹先生、貴重なご講義をいただきまして誠にありがとうございました。

回の専攻医向けレクチャーは、2022年9月29日　江口智子先生（南由布クリニック）より、「医療における不確実性」をテーマにご講義いただく予定です。

文責：堀之内　泰雄　拝

　2022年8月19-20日に、第25回病院総合診療医学会 学術総会に参加しました。当講座からは、塩田　星児先生（准教授）が「Apple Watch が有用であった肺塞栓症の 1 例」を、吉村　亮彦先生（助教）が「Segmental arterial mediolysis の一例」をご発表されました。前者は、患者さんがApple Watchにによる酸素化測定機能により酸素化低下をきたしていることに気付いたことにより受診し、精査の結果肺塞栓症が発見され治療開始に至ったという症例でした。後者は、経時的に動脈解離が複数箇所に出現したことによりSegmental arterial mediolysisと診断し得た症例でした。

　また、本文章の文責 堀之内は専攻医育成賞/指導医賞の候補演題として、「画像精査にて責任病巣を同定し得ず、全身静脈サンプリングにより同定し得た腫瘍性骨軟化症の一例」を発表しました。育成賞受賞とはなりませんでしたが、これが初めての学会発表であり非常に良い経験となりました。今後もしっかりと学会に参加していきたい所存です。

　本症例の診療にあたりましては、東京大学医学部腎臓・内分泌内科の先生方、当院放射線科の先生方に多大なご協力をいただきました。
　この場を借りて謝辞を申し上げます。
　また、指導医である塩田先生をはじめ、ご指導いただきました先生方、誠にありがとうございました。

文責：堀之内　泰雄

　2022年7月28日に、菅家　智史先生（福島県立医科大学 医学部 地域・家庭医療学講座並びに同院総合診療医センター 講師）より「行動変容」をテーマにご講義いただきました。

　まず前提として、行動変容は医療者が「させる」ものではなく、患者さんが変化させるのを「促進・加速」共同作業であると教えていただきました。患者さんの準備が整っていないのに医学的知識などを押し付けたり、間違いを指摘（例えば喫煙や飲酒など）するなどの行為は逆効果であり、如何に患者さんの自己効力感を高め、行動変容をしていくのかのプロセスについて学びました。

　重要なのは患者さんとの信頼関係の構築であり、行動変容ステージの段階に沿って対応を変えていくことが必要です。例えば、前熟考期の場合には前述のように下手にアドバイスはせず受容的な態度で対応すること、熟考期になってくると患者さんには両価性が出てくる（例．痩せないといけないけど、食べてしまう）ので、その場合には好ましい話題だけ（例．では痩せたいこと）を拾い上げることなどの技術を教えていただきました。
　
　実際にロールプレイの時間があり、習った技術を早速応用しようと思いましたがなかなかうまくいかず、今後しっかりと反芻しながら自分のものにしていこうと思います。
　
　末文ですが、菅家　智史先生、お忙しい中貴重なご講義をいただきまして誠にありがとうございました。今後の診療に大いに活用させたいと思います。

　次回の専攻医レクチャーは、加藤　光樹先生（まどかファミリークリニック 院長）をお招きし、「不定愁訴」についてご講義をいただく予定です。

文責：堀之内泰雄