専攻医勉強会

第３回新家庭医療勉強会が、８月２４日に開催されました。今回は「仕事術・生涯学習のコツ」という、これまでとは少し毛色の違う題材について、大分三愛メディカルセンター　堤大輔先生からご講義を賜りました。

昨今需要の高まっているプライマリケア医は、診療する症状・疾患が多岐に渡るため、限られた時間の中で幅広い知識をインプットし、かつアウトプットする必要があります。その中で出会う頻度の少ない症状・疾患を診療する際に、都度調べものをしていては時間が足りません。そのための一例として、第２の脳としてのノートアプリを活用した勉強・仕事術を教えていただきました。また、診断・治療に使われるスコアリング・計算式や最新の医学情報をスムーズに入手できるアプリやHP、電子カルテ上のセットオーダーなど、実際に堤先生が診療に活用されているノウハウをたっぷりご教示いただきました。実際に行き当たりばったりの調べものをしながら日常診療に追われ、プライベートや勉強時間を失いがちだった私にとっては、すべて明日から実行したいと思わされる魅力的な内容でした。

ただし、上記はあくまでも一例で、勉強のしかたや診療方法は人それぞれに適したやり方があることも併せて教えていただきました。デバイスにあふれた時代で専攻医ができていることに感謝しつつ、今後も自分に合った勉強方法を模索していこうと思います。学ぶべきことの専攻医にとって、非常に有意義なレクチャーでした。末文ではありますが、堤大輔先生、貴重なご講義を賜りまして、ありがとうございました。

文責　　筒井　勇貴

今年度も、新家庭医療専攻医向けの勉強会が開催されました。今年度の第1回として、「EBMの実践」について、5月25日に大分大学医学部附属病院　堀之内　登先生からご講義を賜りました。

昨年度も堀之内先生から、PICOによる問題提起から始まるEBMの5つのSTEPをレクチャーしていただきましたが、今回はその中のSTEP3「情報の批判的吟味」に焦点を当て、より実践的なEBMについて学ぶことができました。

　批判的吟味とは、参考にした研究論文の手法が正しかったかどうか(=内的妥当性)の評価を指します。一方、その研究結果が目の前の症例、あるいは一般的な臨床の場にあてはめられるかどうか(=外的妥当性)の評価はSTEP４にあたります。

　内的妥当性を検討するためには当該論文の隅から隅まで熟読しなければならないように考えてしまいがちですが、いくつかの有名な簡略化されたチェックシートが研究様式ごとにあることと、その実例をいくつかご紹介いただきました。

　EBMの5つのSTEPを実用するにあたり、初学者が最も難しく感じる批判的吟味のノウハウを教わり、専攻医にとっては非常に有意義なレクチャーだったと思います。堀之内先生、貴重なご講義を賜りまして、ありがとうございました。

　続けて7月27日に第2回が開催され、国立病院機構東京医療センター 林　智史先生から「ユマニチュード」についてご講義を賜りました。

　ユマニチュードとは、言語と非言語を組み合わせたマルチモーダルコミュニケーションによるケア技法で、特に認知症ケアにおいて有用と考えられています。フランス語で「人間らしさを取り戻す」というフランス語の造語が由来してます。

　これも5つのSTEPで構成されており、「出会いの準備」「ケアの準備」「知覚の連結」「感情の固定」「再開の約束」の順に進みます。これまで漠然と行っていた認知症の方との対話に、理論と技術があるということは大きな驚きでした。その中で重要視されるコミュニケーションに「見る」「話す」「触れる」「立つ」があり、それぞれの具体的な実践方法をレクチャーしていただきました。特に「立つ」においては他3つに比べて臨床の現場で実践されている割合が少ないように感じられますが、人間の尊厳が立つことで保たれるということ、可能な限りの自立性を持たせ、不必要なサポートをしない方がよいことなどを学び、これからの医療にぜひ活用していきたいと考えさせられました。

新家庭医療専攻医のみなさんは少なからず意識的に取り組んでいる分野でもあり、質問や議論も活発に行われました。末文ではありますが、林　智史先生、貴重なご講義をいただきまして誠にありがとうございました。

文責　　筒井　勇貴

2022年2月16日に、「CSA対策　医学教育」をテーマに山本　恭子先生（大分大学医学部　医学教育センター）にご講義をいただきました。

医学教育の観点では学習者と一緒に目標と理想像を認識し、自らの気づきにより成長する自己主導型の教育体制が必要となり、それが成人学習理論において重要です。対比された教師主導型の教育は高校までの受動的な教育を指します。今回は自己主導型教育をどのようにして進めていけばよいかレクチャーいただきました。

その中で特にフィードバックが重要と仰っており、こまめな褒めやどこを改善したらよいかを中心にポジティブに伝える、未来型肯定形理論、改善してほしいことを褒めの間に挟むpositive-negative-positiveサンドイッチ理論、5 micro skillsなど本当に多くのテクニックについて教えていただきました。
その後研修医から外来で患者さんのコンサルトを受けるロールプレイを行いました。
様々な研修医の事例をもとにどのようにしてこのようなテクニックを生かしていくのかを一つ一つ解説いただきました。

今後医学教育に携わっていくものとして抑えておかなければならない事が非常に多く、まさに目からウロコのレクチャーでした。学生や研修医の自らによる「気づき」を増やしより質の高い医学教育の提供ができるように努力したいと思います。

末文になりますが、お忙しい中ご講義をいただきました山本先生、貴重なご講義をありがとうございました。

文責：後藤　亮

2022年12月22日に、「プライマリ・ケアにおける整形外科」をテーマに藤谷　直明先生（よつばファミリークリニック院長、大分大学医学部総合診療・総合内科学講座）にご講義をいただきました。

プライマリ・ケア外来でもよく遭遇する整形外科疾患として、上腕骨外側上顆炎・内側上顆炎の対応、頚椎症・頚椎ヘルニアの鑑別、腱板炎と腱板断裂の鑑別、腰椎圧迫骨折や腰椎ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症の対応、変形性膝関節症の対応を中心に学びました。

各疾患の基本的な知識から始まり、SLRテストやFNSテストなどの身体診察技法について実際に手技を行いながら改めて学ぶことができ、各疾患やその対応について整理することができました。例えばキシロカインテストを行うかなど、プライマリ・ケアの範囲でどこまで行うか、どこからは専門医へ紹介するかに関しても先生のご意見を伺うことができ、非常に参考になりました。

先生のご経験上、患者さんの中にはご高齢となり複数の医療機関を受診するのが負担になってきたため、整形的な相談も内科の定期外来のついでにする方も多く、プライマリ・ケア医が整形内科的な働きをすることも重要と学びました。今後、整形的な主訴をすぐに専門医へ紹介するのではなく、自分でできることはないか学習を続けていこうと思います。

末文になりますが、お忙しい中ご講義をいただきました藤谷先生、貴重なご講義をありがとうございました。

文責：堀之内　泰雄

2022年10月27日に、ハワイより佐藤　絵梨先生（SimTiki Simulation Center）より「Bad news telling」をテーマにリモートにてご講義いただきました。

日々診療を行う中でどうしても「悪い知らせ」を伝えなければいけない場面は多々あります。その中で患者のリアクション、理解度に合わせ適切なタイミングで適切な言葉をかけることや皆が満足できる説明ができるかどうかなど様々な点で難しさを感じています。その中で今回はSPIKESモデルを念頭に置いた「悪い知らせ」の伝え方についてレクチャーをいただきました。

SPIKESモデルとは悪い知らせの際に使用する、ステップを踏んだ話し方の流れで、場の設定に始まり（S）、患者の病状認識（P）、患者がどこまで知りたいと思っているのか（I）、知識の共有（K）、共感を持った感情への返答（E）、今後の目標とまとめ（S）という流れになっています。その中で適切な語彙を選ぶことが重要となっており婉曲的表現を避ける（例：おそらく厳しいかもしれません→近いうちに心臓が止まります等の直接的表現）、や専門用語をなるべく使わないような心がけが大切になってきます。また感情や態度を伝える際に矛盾したメッセージを発したとき、他人が受け止める影響の度合いは、言語情報が7％、どのような態度で話すかが38％、非言語（body　language等） 55％であるように言語以外の医師側の態度や表情などが非常に重要であり、患者の感情表現への受け止め方（NURSE）の技術など様々な技法について教えていただきました。

その後早速医療チーム側、患者、家族側に別れ症例を用いてロールプレイを行いましたが、感情に対するレスポンス、言葉の奥にある患者、家族の心配や後悔、怒りなどうまく引き出すことができませんでした。今回のご講義を復習し、一つ一つの言葉や声掛け、沈黙の時間いずれも有効に使いつつ、患者、家族に寄り添った伝え方を少しでも向上できればと思います。

今回は海外より、お忙しい中お時間をいただき貴重なご講義をありがとうございました。

次回の専攻医レクチャーは藤谷先生による、プライマリ・ケアで診る整形についてご講義頂く予定です。

文責-後藤　亮

テーマ「医療における不確実性」。去年度に引き続き、南由布クリニック江口智子先生にご講演頂きました。専攻医が悩んでいる症例をもとに、グループワークを行いながらの講義となりました。

様々な検査を行っても診断がなかなかつかない症例、認知症があり患者の意向がよく分かない症例など、日々の症例で、「モヤモヤする」ことはよくあり、それにどう立ち向かうかレクチャー頂きました。個人とネットワーク・チーム/診断的不確実性とマネジメントの不確実性の4分割表、Shared-dicision-makingなど、参考図書を含め、多くの考え方をレクチャーして頂きました。すぐに身に付けることは正直難しい分野ではあります。「モヤモヤ症例」に出会った際は、白黒はっきりつかなくても、患者・家族等と伴奏していき、そして、指導医と振り返りながら、このようなフレームワークを用いてモヤモヤをゆっくり消化していくといいのかなあと思いました。
お忙しいところ、江口先生ありがとうございました。

文責　衞藤祐樹