専攻医勉強会

　11月30日に第６回新家庭医療勉強会が開催されました。今回は「困難な患者対応」について、大分大学医学部附属病院　堀之内登 先生からご講義を賜りました。

　臨床に携わっている医師で困難な患者対応に難渋する経験をしたことがない方はいないと思います。今回はそういった状況に対して、理論的に理解し対応する方法をレクチャーしていただきました。

　まず患者対応が困難である場合、その要因は患者要因、医師要因、状況要因の３つに大別されます。「感情的、主訴が多い/あいまい、医療への過度の期待」など、患者要因が主たる要因であることもありますが、それ以外にも「知識/経験不足、自己防衛的、疲労、睡眠不足」などの医師要因、「外来がひっ迫している、周囲がうるさい、言語が通じない」などの環境要因も困難な状況に大きく関わります。従って、患者対応が困難と感じた場合には、目の前の患者様だけではなく、自分自身のスキルや状況のせいではないか、一度状況を客観視することが望ましいです。また、患者要因は簡単に解決されるものではないことが多いため、まずは医師要因と状況要因から改善を図るとよいことを教えていただきました。その上でも患者要因で対応が困難な状況ではタイプ別対応方法があり、その中でも代表的な「怒っている患者様」「身体症状症と思われる患者様」に対して、避けるべき行動と推奨される行動をそれぞれ教わりました。

　医師も人間であり、困難な患者対応の際にはどうしても陰性感情が発生することがあります。陰性感情を持たないようにすることは難しい(というよりほぼ不可能)であるため、陰性感情を抱いたときにそれを自覚し一呼吸入れること、落ち着いてから上司や同僚と共有し、改善点についてディスカッションすることで、その患者様や今後同様のシチュエーションに出会った際に、上手に立ち回ることができるようになります。

　自分自身が陰性感情を抱きやすかったり、緊張して焦ることが多いので、今回の講義内容をしっかり反芻し、今後の診療に役立てていきたいと思います。末筆ではございますが、堀之内先生、貴重なご講義を賜りありがとうございました。

文責　　筒井　勇貴

10月26日に第５回新家庭医療勉強会が開催されました。今回は「実践に即したケア移行における情報共有・紹介状作成のコツ」について、ヒカリノ診療所　平山匡史 先生からご講義を賜りました。

ケア移行とは、継続的な加療を要する患者が、保健医療サービスを受ける医療機関や療養の場所を移行し、ケアの提供者が変わることを指します。平山先生は現在診療所で精力的に訪問診療に取り組まれており、プライマリケア医の目線から、(高次)医療機関からプライマリケア医へのケア移行に焦点を当てて講義をしていただきました。ポイントとして、①高次医療機関では入院の時点からケア移行を想定し、退院支援の必要性の検討や連携室への介入を依頼すること、②退院支援カンファレンスを積極的に開催し、退院後に必要な医療・介護面のケアについて入院担当医、コメディカル、患者とその家族、プライマリケア医での情報共有を図ること、③診療情報提供書はタイミング(プライマリケア医の初回外来まで)や内容(処方情報、説明内容、継続を要する処置、ＡＣＰの状況etc)が非常に重要であること　を教わりました。

高次医療機関での研修の多い専攻医にとって、今後ケア移行に携わる際の注意点について、学びの多い講義をいただきました。私も週一回クリニックでの外来や訪問診療に携わっている人間として意識的にケア移行を行っているつもりではありましたが、今後より一層、患者とその家族に寄り添ったスムーズなケア移行ができるよう精進してまいりたいと思います。末筆ではございますが、平山先生、貴重なご講義を賜りありがとうございました。

文責　　筒井　勇貴

9月28日に第４回新家庭医療勉強会が開催されました。今回は「診療所での感染症対応」について、大分大学医学部付属病院大分大学医学部付属病院　平林礼奈先生からご講義を賜りました。

診療所と高次医療機関では、施行できる検査の種類や結果判明までの所要時間、入院設備の有無、外来患者総数などが異なるため、同一の主訴や疾患でも検査・治療におけるアプローチが異なります。さらに感染症においては、微生物学的検査の可否や採用抗菌薬の種類も影響してきます。そのため診療所では、感染症(らしい)患者に対して「確証のないまま」「短時間で」アセスメントや治療選択を行うことが迫られます。そんな中で検査に頼らず診療速度・精度をあげるためのノウハウを、前半はレクチャー形式で、後半は専攻医からの質疑応答形式でご教示いただきました。詳細な病歴聴取、網羅的な身体診察や、原因微生物が特定できないまま加療を開始する際の意識やコツ、出席者の各施設での差異など、実臨床に沿った内容を学習させていただきました。

カリキュラム上、専攻医はこれまでは高次医療機関での研修が多く、外勤先や将来勤務する診療所診療のために、非常に有意義な学びを得ることができました。平林先生、貴重なご講義を賜りまして、ありがとうございました。

文責　　筒井　勇貴

第３回新家庭医療勉強会が、８月２４日に開催されました。今回は「仕事術・生涯学習のコツ」という、これまでとは少し毛色の違う題材について、大分三愛メディカルセンター　堤大輔先生からご講義を賜りました。

昨今需要の高まっているプライマリケア医は、診療する症状・疾患が多岐に渡るため、限られた時間の中で幅広い知識をインプットし、かつアウトプットする必要があります。その中で出会う頻度の少ない症状・疾患を診療する際に、都度調べものをしていては時間が足りません。そのための一例として、第２の脳としてのノートアプリを活用した勉強・仕事術を教えていただきました。また、診断・治療に使われるスコアリング・計算式や最新の医学情報をスムーズに入手できるアプリやHP、電子カルテ上のセットオーダーなど、実際に堤先生が診療に活用されているノウハウをたっぷりご教示いただきました。実際に行き当たりばったりの調べものをしながら日常診療に追われ、プライベートや勉強時間を失いがちだった私にとっては、すべて明日から実行したいと思わされる魅力的な内容でした。

ただし、上記はあくまでも一例で、勉強のしかたや診療方法は人それぞれに適したやり方があることも併せて教えていただきました。デバイスにあふれた時代で専攻医ができていることに感謝しつつ、今後も自分に合った勉強方法を模索していこうと思います。学ぶべきことの専攻医にとって、非常に有意義なレクチャーでした。末文ではありますが、堤大輔先生、貴重なご講義を賜りまして、ありがとうございました。

文責　　筒井　勇貴

今年度も、新家庭医療専攻医向けの勉強会が開催されました。今年度の第1回として、「EBMの実践」について、5月25日に大分大学医学部附属病院　堀之内　登先生からご講義を賜りました。

昨年度も堀之内先生から、PICOによる問題提起から始まるEBMの5つのSTEPをレクチャーしていただきましたが、今回はその中のSTEP3「情報の批判的吟味」に焦点を当て、より実践的なEBMについて学ぶことができました。

　批判的吟味とは、参考にした研究論文の手法が正しかったかどうか(=内的妥当性)の評価を指します。一方、その研究結果が目の前の症例、あるいは一般的な臨床の場にあてはめられるかどうか(=外的妥当性)の評価はSTEP４にあたります。

　内的妥当性を検討するためには当該論文の隅から隅まで熟読しなければならないように考えてしまいがちですが、いくつかの有名な簡略化されたチェックシートが研究様式ごとにあることと、その実例をいくつかご紹介いただきました。

　EBMの5つのSTEPを実用するにあたり、初学者が最も難しく感じる批判的吟味のノウハウを教わり、専攻医にとっては非常に有意義なレクチャーだったと思います。堀之内先生、貴重なご講義を賜りまして、ありがとうございました。

　続けて7月27日に第2回が開催され、国立病院機構東京医療センター 林　智史先生から「ユマニチュード」についてご講義を賜りました。

　ユマニチュードとは、言語と非言語を組み合わせたマルチモーダルコミュニケーションによるケア技法で、特に認知症ケアにおいて有用と考えられています。フランス語で「人間らしさを取り戻す」というフランス語の造語が由来してます。

　これも5つのSTEPで構成されており、「出会いの準備」「ケアの準備」「知覚の連結」「感情の固定」「再開の約束」の順に進みます。これまで漠然と行っていた認知症の方との対話に、理論と技術があるということは大きな驚きでした。その中で重要視されるコミュニケーションに「見る」「話す」「触れる」「立つ」があり、それぞれの具体的な実践方法をレクチャーしていただきました。特に「立つ」においては他3つに比べて臨床の現場で実践されている割合が少ないように感じられますが、人間の尊厳が立つことで保たれるということ、可能な限りの自立性を持たせ、不必要なサポートをしない方がよいことなどを学び、これからの医療にぜひ活用していきたいと考えさせられました。

新家庭医療専攻医のみなさんは少なからず意識的に取り組んでいる分野でもあり、質問や議論も活発に行われました。末文ではありますが、林　智史先生、貴重なご講義をいただきまして誠にありがとうございました。

文責　　筒井　勇貴

2022年2月16日に、「CSA対策　医学教育」をテーマに山本　恭子先生（大分大学医学部　医学教育センター）にご講義をいただきました。

医学教育の観点では学習者と一緒に目標と理想像を認識し、自らの気づきにより成長する自己主導型の教育体制が必要となり、それが成人学習理論において重要です。対比された教師主導型の教育は高校までの受動的な教育を指します。今回は自己主導型教育をどのようにして進めていけばよいかレクチャーいただきました。

その中で特にフィードバックが重要と仰っており、こまめな褒めやどこを改善したらよいかを中心にポジティブに伝える、未来型肯定形理論、改善してほしいことを褒めの間に挟むpositive-negative-positiveサンドイッチ理論、5 micro skillsなど本当に多くのテクニックについて教えていただきました。
その後研修医から外来で患者さんのコンサルトを受けるロールプレイを行いました。
様々な研修医の事例をもとにどのようにしてこのようなテクニックを生かしていくのかを一つ一つ解説いただきました。

今後医学教育に携わっていくものとして抑えておかなければならない事が非常に多く、まさに目からウロコのレクチャーでした。学生や研修医の自らによる「気づき」を増やしより質の高い医学教育の提供ができるように努力したいと思います。

末文になりますが、お忙しい中ご講義をいただきました山本先生、貴重なご講義をありがとうございました。

文責：後藤　亮

2022年12月22日に、「プライマリ・ケアにおける整形外科」をテーマに藤谷　直明先生（よつばファミリークリニック院長、大分大学医学部総合診療・総合内科学講座）にご講義をいただきました。

プライマリ・ケア外来でもよく遭遇する整形外科疾患として、上腕骨外側上顆炎・内側上顆炎の対応、頚椎症・頚椎ヘルニアの鑑別、腱板炎と腱板断裂の鑑別、腰椎圧迫骨折や腰椎ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症の対応、変形性膝関節症の対応を中心に学びました。

各疾患の基本的な知識から始まり、SLRテストやFNSテストなどの身体診察技法について実際に手技を行いながら改めて学ぶことができ、各疾患やその対応について整理することができました。例えばキシロカインテストを行うかなど、プライマリ・ケアの範囲でどこまで行うか、どこからは専門医へ紹介するかに関しても先生のご意見を伺うことができ、非常に参考になりました。

先生のご経験上、患者さんの中にはご高齢となり複数の医療機関を受診するのが負担になってきたため、整形的な相談も内科の定期外来のついでにする方も多く、プライマリ・ケア医が整形内科的な働きをすることも重要と学びました。今後、整形的な主訴をすぐに専門医へ紹介するのではなく、自分でできることはないか学習を続けていこうと思います。

末文になりますが、お忙しい中ご講義をいただきました藤谷先生、貴重なご講義をありがとうございました。

文責：堀之内　泰雄