専攻医勉強会

2022年10月27日に、ハワイより佐藤　絵梨先生（SimTiki Simulation Center）より「Bad news telling」をテーマにリモートにてご講義いただきました。

日々診療を行う中でどうしても「悪い知らせ」を伝えなければいけない場面は多々あります。その中で患者のリアクション、理解度に合わせ適切なタイミングで適切な言葉をかけることや皆が満足できる説明ができるかどうかなど様々な点で難しさを感じています。その中で今回はSPIKESモデルを念頭に置いた「悪い知らせ」の伝え方についてレクチャーをいただきました。

SPIKESモデルとは悪い知らせの際に使用する、ステップを踏んだ話し方の流れで、場の設定に始まり（S）、患者の病状認識（P）、患者がどこまで知りたいと思っているのか（I）、知識の共有（K）、共感を持った感情への返答（E）、今後の目標とまとめ（S）という流れになっています。その中で適切な語彙を選ぶことが重要となっており婉曲的表現を避ける（例：おそらく厳しいかもしれません→近いうちに心臓が止まります等の直接的表現）、や専門用語をなるべく使わないような心がけが大切になってきます。また感情や態度を伝える際に矛盾したメッセージを発したとき、他人が受け止める影響の度合いは、言語情報が7％、どのような態度で話すかが38％、非言語（body　language等） 55％であるように言語以外の医師側の態度や表情などが非常に重要であり、患者の感情表現への受け止め方（NURSE）の技術など様々な技法について教えていただきました。

その後早速医療チーム側、患者、家族側に別れ症例を用いてロールプレイを行いましたが、感情に対するレスポンス、言葉の奥にある患者、家族の心配や後悔、怒りなどうまく引き出すことができませんでした。今回のご講義を復習し、一つ一つの言葉や声掛け、沈黙の時間いずれも有効に使いつつ、患者、家族に寄り添った伝え方を少しでも向上できればと思います。

今回は海外より、お忙しい中お時間をいただき貴重なご講義をありがとうございました。

次回の専攻医レクチャーは藤谷先生による、プライマリ・ケアで診る整形についてご講義頂く予定です。

文責-後藤　亮

テーマ「医療における不確実性」。去年度に引き続き、南由布クリニック江口智子先生にご講演頂きました。専攻医が悩んでいる症例をもとに、グループワークを行いながらの講義となりました。

様々な検査を行っても診断がなかなかつかない症例、認知症があり患者の意向がよく分かない症例など、日々の症例で、「モヤモヤする」ことはよくあり、それにどう立ち向かうかレクチャー頂きました。個人とネットワーク・チーム/診断的不確実性とマネジメントの不確実性の4分割表、Shared-dicision-makingなど、参考図書を含め、多くの考え方をレクチャーして頂きました。すぐに身に付けることは正直難しい分野ではあります。「モヤモヤ症例」に出会った際は、白黒はっきりつかなくても、患者・家族等と伴奏していき、そして、指導医と振り返りながら、このようなフレームワークを用いてモヤモヤをゆっくり消化していくといいのかなあと思いました。
お忙しいところ、江口先生ありがとうございました。

文責　衞藤祐樹

2022年8月25日に、加藤　光樹先生（まどかファミリークリニック　院長）より、「不定愁訴（MUS）」をテーマにご講義いただきました。
そもそも、不定愁訴とは「適切な医学的な精査を経ても明確な診断がつかず、愁訴が持続し、ときにその内容が変化するもの」とされており、海外ではMUS ：Medically Unexplained Symptoms（Persistent Somatic Symptomsとも）と呼ばれています。
ある研究では、プライマリ・ケアの場においてMUSは不定愁訴は45%ほど経験されるとされており、内訳としては疼痛が最も多く、時点で消化器症状などが多いとされているようです。そのように多く経験されるものの、患者さんとのコミュニケーション不足や曖昧な症状などの要素のために起きる誤診には注意が必要で、時間と共に典型的症状が揃うこともあり定期的な見直しが必要と学びました。

また、Treatment burdenとWell-beingについて意識することが重要と学びました。両者の概念は私はまだしっかり意識したことがなく、非常に勉強になりました。
Treatment burdenとは、患者が健康を維持しようとする際に生じる負担（例．何らかの疾患を診断されることによる負い目や行動制限、受診や治療などによる負担など）が日常生活やWell-beingに与える影響のことを言います。「診断すれば治療方針が決定され、良い方向に進む」という暗黙の了解のようなものが当てはまらない場合もあるという考え方や、逆に診断というラベルを付けることにより患者さんが不利益を被る可能性があるという考え方に感銘を受けました。
ここで、Well-beingとは、「良く過ごせていること」であり医療のゴールそのもであるということでした。Well-beingに関しては様々な考え方がありますが、「患者さんが自分にとって重要なことを行える」ことが大事であり、その確認のために患者中心の医療の考え方を用いることの重要性について学びました。

そして、MUSとの向き合い方として、患者さんの抱える難しい状態を「治す」ことから「対処する・付き合っていく」ことへの意識の変換が大事であること。そのためには患者さんの病の意味を一緒に考えるようなNarrative approachが重要で、共感的な対応や継続的なケアを行なっていくことで患者さんがその病や悩みに意味を見出せるようにしていくことが重要と学びました。

またしっかり今回の学びを反芻し、実臨床に活かしていきたいと思います。
末文ではありますが、加藤　光樹先生、貴重なご講義をいただきまして誠にありがとうございました。

回の専攻医向けレクチャーは、2022年9月29日　江口智子先生（南由布クリニック）より、「医療における不確実性」をテーマにご講義いただく予定です。

文責：堀之内　泰雄　拝

　2022年8月19-20日に、第25回病院総合診療医学会 学術総会に参加しました。当講座からは、塩田　星児先生（准教授）が「Apple Watch が有用であった肺塞栓症の 1 例」を、吉村　亮彦先生（助教）が「Segmental arterial mediolysis の一例」をご発表されました。前者は、患者さんがApple Watchにによる酸素化測定機能により酸素化低下をきたしていることに気付いたことにより受診し、精査の結果肺塞栓症が発見され治療開始に至ったという症例でした。後者は、経時的に動脈解離が複数箇所に出現したことによりSegmental arterial mediolysisと診断し得た症例でした。

　また、本文章の文責 堀之内は専攻医育成賞/指導医賞の候補演題として、「画像精査にて責任病巣を同定し得ず、全身静脈サンプリングにより同定し得た腫瘍性骨軟化症の一例」を発表しました。育成賞受賞とはなりませんでしたが、これが初めての学会発表であり非常に良い経験となりました。今後もしっかりと学会に参加していきたい所存です。

　本症例の診療にあたりましては、東京大学医学部腎臓・内分泌内科の先生方、当院放射線科の先生方に多大なご協力をいただきました。
　この場を借りて謝辞を申し上げます。
　また、指導医である塩田先生をはじめ、ご指導いただきました先生方、誠にありがとうございました。

文責：堀之内　泰雄

　2022年7月28日に、菅家　智史先生（福島県立医科大学 医学部 地域・家庭医療学講座並びに同院総合診療医センター 講師）より「行動変容」をテーマにご講義いただきました。

　まず前提として、行動変容は医療者が「させる」ものではなく、患者さんが変化させるのを「促進・加速」共同作業であると教えていただきました。患者さんの準備が整っていないのに医学的知識などを押し付けたり、間違いを指摘（例えば喫煙や飲酒など）するなどの行為は逆効果であり、如何に患者さんの自己効力感を高め、行動変容をしていくのかのプロセスについて学びました。

　重要なのは患者さんとの信頼関係の構築であり、行動変容ステージの段階に沿って対応を変えていくことが必要です。例えば、前熟考期の場合には前述のように下手にアドバイスはせず受容的な態度で対応すること、熟考期になってくると患者さんには両価性が出てくる（例．痩せないといけないけど、食べてしまう）ので、その場合には好ましい話題だけ（例．では痩せたいこと）を拾い上げることなどの技術を教えていただきました。
　
　実際にロールプレイの時間があり、習った技術を早速応用しようと思いましたがなかなかうまくいかず、今後しっかりと反芻しながら自分のものにしていこうと思います。
　
　末文ですが、菅家　智史先生、お忙しい中貴重なご講義をいただきまして誠にありがとうございました。今後の診療に大いに活用させたいと思います。

　次回の専攻医レクチャーは、加藤　光樹先生（まどかファミリークリニック 院長）をお招きし、「不定愁訴」についてご講義をいただく予定です。

文責：堀之内泰雄

今回は外部より講師を招き、函館稜北病院　川口　篤也先生より「ACP（アドバンス・ケア・プランニング）」についてのご講演をいただきました。
川口　篤也先生は同病院総合診療医として、在宅医療や介護連携などをはじめ様々なフィールドで精力的にご尽力され、ACPに関しても多数ご講演をされておられます。

まずはACPの成り立ちやその概念などからお話いただきました。ACP・DNAR・事前指示などの概念は正しく理解し適切に行うことが重要ですが、今回しっかりとお話を聴けたので自分の頭の中を整理することができました。
先生が実際に診療されている患者さんの事例紹介や取り組みを交えながらACPについて学べましたが、個人的には「ACPを話し合う機を逃さない」というお言葉が印象的でした。
これまで元気だったから今後の話をした事などなかったけれど、いざ重大な疾患に罹ってしまい今後のことを考えなければならなくなった際にどうしたら良いか分からなくなる…また、家族同士で、最期に過ごしたい場所や受けたい医療のことなどについて話し合うのは気恥ずかしくてできないなどといったケースはよく経験します。
川口先生のポイントとして、誕生日を迎えたタイミングで今後どう過ごしたいか尋ねてみる、患者さんやご家族がなんとなく話をしたそうにしている「間」を逃さない、告知直後など頭が真っ白になっているであろうタイミングは避け少し落ち着いたタイミングで話をしてみる、などの助言をいただきました。早速実臨床でも試してみたいと思います。

また、一つの施設でACPを完結させるのではなく、複数の施設で連続して話し合いを続け、移り変わっていく患者さんやご家族の意思を聴取し続けることが重要であることや、ACPは「一点」の話ではなくプロセスであり、ingであることなど、貴重なお話を多く聴くことができました。実際に、川口先生が使用されているカルテ上のACPについての記載も拝見でき大変参考になりました。
川口先生が登場キャラのモデルになっておられる、在宅診療を描いた漫画「はっぴーえんど」、ぜひ読んでみようと思います。

末尾となりますが、川口先生、大変お忙しい中貴重なご講演をいただきまして、誠にありがとうございました。今後とも、何卒宜しくお願い申し上げます。

文責：堀之内　泰雄　拝

2022年6月23日に専攻医向けレクチャーが開催されました。

今回は、津久見中央病院　岩間　優先生から「地域包括ケア」についてご講義をいただきました。

初期研修は大学病院や地域中核病院等の急性期病院にて行うことが多いため、地域特有の問題や医療に対するニーズを知る機会が少なくその後地域に出て診療や活動を行う際に、苦慮することが多々あります。総合診療医は病院内にとどまらず地域に出て保健、福祉活動を行うことが求められます。

今回はそんな地域の特性を地域志向アプローチ、コミュニティ・アズ・パートナー（CAP）モデル、Social Determinants Of Health(SDH)などのモデルを通して地域医療の課題を明確にするアプローチ方法や、実際に病院からさまざまな地域に出て、高齢者サロンに参加しての地域の生の声や、地域医療に貢献するためのさまざまな工夫を紹介していただきました。

講義を聞いて、地域医療においては予防医療、急性期から慢性期まで、地域の特性やニーズに合わせて、さまざまな視点からの医療への考え方が求められると思いました。急性期病院では行わない、地域に飛び出し在宅医療に参加することや、中高生健康診断など全年齢を対象にした様々なアプローチは地域全体の健康推進に大きく貢献していると感じました。他にも離島診療支援ではドローンを使って人口30人程度の島に処方薬を届けるといった、最新技術を使って医療資源の乏しい地域医療を解決しようとする試み等、本当にたくさんの取り組みに驚きました。地域医療に少しでも貢献できるよう、地域の特性を学習し明日からの診療に活かしたいと感じました。

岩間先生、貴重なご講義ありがとうございました。

文責　後藤　亮（津久見中央病院）

当科では、毎月第4週木曜日に専攻医のポートフォリオ勉強会を開催しています。
指導医からのレクチャー及び、専攻医がポートフォリオの各テーマについて学んだ内容を発表する場となっています。
その後、ポートフォリオ作成実践について個別面談が行われます。

2022年5月26日より今年度の各レクチャーが本格的に開始となりました。
今回の専攻医からの発表は、筒井先生より「BPSモデル」についてでした。

先生が経験された、コントロール不良の糖尿病患者さんでの経験をベースとしたレクチャーでした。
内服アドヒアランスなどが不良の原因について詳しく患者さんの状況を整理してみると、そもそもの糖尿病によるリスクや治療によるベネフィットについて患者さんと医療者側との共通の理解基盤ができていないことによるアドヒアランスの低さや、正職を失ったことによる金銭面の問題、バイトを掛け持ちにしていることにより不規則な生活となっていること、その中で子育てもしないといけないなど、多くの問題点が存在することが判明しました。

それぞれについてBPSモデルに当てはめることにより本症例の問題点が整理され、かつ、BPSそれぞれの項目の問題点が他の項目の問題点にも繋がっていることや（リスクの理解が不十分なため治療意欲が高まらず内服アドヒアランスが悪い、バイトで忙しいから規則正しい食事ができず糖尿病悪化につながる等）、逆に言うと一つひとつ問題点を改善することにより相互作用で他の項目の問題点も解決に向かうことが明確となり、その後の療養指導へとつなげることができたという内容でした。

さらに、患者さんの状況の把握にはカキカエ（解釈、期待、感情、影響の頭文字）が重要であるというお話もありました。

次回は、6月23日　岩間先生より「地域包括ケアを含む地域志向アプローチ」について発表していただきます。
私自身も専攻医として非常に楽しみにしています。

文責：堀之内　泰雄