第8回 Common diseases輪読会

1月12日にzoomにて第8回Common diseases輪読会を行いました。 

大分大学医学部附属病院総合診療科から山本 恭子先生をお招きして、第51章「月経困難症」、第52章「更年期障害」を扱いました。

 更年期障害は、婦人科疾患ながらにその症状の多彩さゆえに一般内科を初診することも多い疾患です。診断に際して、駆け出しの専攻医はついつい検査に頼ることも多いですが、スクリーニングスコアなどを用いた臨床診断が主であることを改めて学びなおしました。漢方の使い分けやHRT以降の目安についても、実臨床でのご経験がある指導医から教わることができました。

 一方月経困難症は初回から産婦人科に行くことが多く、専攻医側の症例経験が少なかったため、ディスカッション形式ではなく指導医への質疑応答形式で学習しました(事前検査や婦人科コンサルトの目安、ピルの使用に際しての注意点など)。

 今回参加した専攻医はすべて男性であり、女性特有の疾患の知識やデリケートな話題への介入方法について、改めて女性医師にお伺いできてよかったです。

次回は2月9日、第25章「機能性ディスペプシア」、第26章「ヘリコバクター・ピロリ感染症」を扱います。オブザーバーとして、大分大学医学部附属病院総合診療科から塩田 星児先生にご参加いただく予定です。より多くの専攻医の皆様のご参加を楽しみにしております。

<Common diseases輪読会>

●日時:毎月第2木曜日 18時30分~

●内容:Commom Diseases Up to date 南山堂

当日はよくわからなかったところ、印象に残ったところをピックアップし、

自分の経験と照らし合わせながらの振り返りを含めてディスカッションを行います。

文責  筒井 勇貴

第7回 Common diseases輪読会

12月8日にzoomにて第7回Common diseases輪読会を行いました。 

大分大学医学部附属病院総合診療科から吉村 亮彦先生をお招きして、第42章「尿路感染症」、第47章「伝染性単核球症」、第49章「帯状疱疹」を扱いました。

尿路感染は研修医の頃から入院症例で担当することも多く、最もcommonな感染症ですが、膀胱炎から前立腺炎、腎盂腎炎まで幅広い範囲を再学習しました。特に診察・診断で悩むことの多い前立腺炎について、診療経験のある先生から直腸診のコツやPSAの測定意義、抗菌薬選択を学びなおすことができました。また、地域での抗菌薬耐性は清書や参考書から学ぶことができず、非常に有意義な意見交換ができたと思います。

伝染性単核球症についても体系的に学べた他、頻繁に問題になるA群溶連菌咽頭炎との鑑別や抗菌薬投与の可否/選択についても、一般論に経験談を交えて討論を行うことでさらに理解を深めることができました。知名度の高いCentor criteriaや溶連菌迅速抗原検査についても感度・特異度についての解釈は意見が分かれることが多く、判断に悩む場合は中間選択肢としてのキノロン製剤の存在は今後の臨床に活きる知識になりました。

帯状疱疹も初期研修で診療にあたることの多かった疾患ですが、専門医に紹介すべきタイミング(三叉神経第1分枝領域、顔面神経麻痺の進行、内耳神経障害の出現)や、ワクチン接種の勧め方・タイミングなど、プライマリケアとしての対応に重点を当てて討論を行いました。丹毒との鑑別や無疱疹性帯状疱疹についても改めて学びなおすことができました。

今回もご参加いただきありがとうございました。年度初めに開催された第1-2回の頃に比べて専攻医の意見交換やClinical questionの水準が全体的に上がっており、各専攻医がそれぞれの施設で様々な症例を経験してきていることを節々で感じることができました。また、伝染性単核球症の単元からは宮﨑教授にも飛び入り参加をいただき、より活発に討論ができたと思います。ご指導をいただいた吉村先生、宮﨑先生に、この場を借りて改めて感謝申し上げます。

次回は1月12日、第51章「月経困難症」、第52章「更年期障害」を扱います。オブザーバーとして、大分大学医学部附属病院総合診療科から山本 恭子先生にご参加いただく予定です。より多くの専攻医の皆様のご参加を楽しみにしております。

<Common diseases輪読会>

●日時:毎月第2木曜日 18時30分~
●内容:Commom Diseases Up to date 南山堂

当日はよくわからなかったところ、印象に残ったところをピックアップし、自分の経験と照らし合わせながらの振り返りを含めてディスカッションを行います。

文責  筒井 勇貴

第3-6回 Common diseases輪読会

第3-6回 Common diseases輪読会を開催しました。いずれもzoomを用いてオンラインで開催され、専攻医の先生方による活発な議論が行われました。

第3回は8月4日に行われ、第17章「COPD」、第18章「気管支喘息」を扱いました。オブザーバーとして、アルメイダ病院総合診療科 石井稔浩先生にご参加いただきました。これらの疾患はCommon diseasesではありますが、初期研修や2次医療機関での後期研修では外来での長期管理に携わってきた経験が乏しく、質問には基本的に石井先生からお答えいただく形式となりました。同効の吸入薬の使い分けや各吸入薬の使用感、FeNO・喀痰好酸球検査など少し専門的な検査の位置づけなど、プライマリケアで必要な知識を呼吸器内科専門医の先生から学べる貴重な機会となりました。

第4回は9月8日に行われ、第32章「糖尿病」、第33章「脂質異常症」を扱いました。これらの分野については1-2年目の専攻医でもそれなりの臨床経験があり、これまでで最も活発なDiscussionだったように思います。ガイドラインが目まぐるしく変更され、なんとなく治療されることもある本分野ですが、大分大学医学部附属病院総合診療科 土井恵里先生から現場での治療の実際を伺うことができ、実臨床に活かせる知識を身に着けられました(糖尿病薬の選択や75歳以上のスタチン導入など)。

第5回は10月13日に行われ、第10章「HFrEF」、第11章「HFpEF」を扱いました。オブザーバーとしては、大分三愛メディカルセンター総合診療科 堤大輔先生にご参加いただきました。高齢化に伴って有病率が増加し、国民病とも呼ばれる心不全診療は、今やプライマリケア医が避けて通れないものとなっています。堤先生からは、HFrEFの薬物治療の実際や心エコー検査で気を付ける項目などの医学的知識に加えて、専門医頼りではなく自らでできる限りの診療を行い、その幅を広げていくことの重要性を熱く教えていただきました。

第6回は11月10日に行われ、第22章「NAFLD」、第23章「肝硬変」、第24章「アルコール性肝障害」を扱いました。各々の専攻医が、健診やクリニックでの診療で頻繁にみられる肝胆道系酵素上昇への対応に悩みを抱えていましたが、オブザーバーの津久見中央病院総合診療科 堀之内登先生に一つ一つ丁寧に解説いていただきました。また、津久見市の地域柄、肝炎や肝硬変症例でも専門的治療が不要であれば非専門医が診療にあたっていると伺い、先述の心不全同様に自らの土俵を広げることの意義をより実感することができました。

いずれの回も、ご参加いただいた専攻医の先生方には非常に満足していただける会になった思います。遅筆によりまとめての実施報告となってしまったことをお詫び申し上げます。

次回は12月8日、大分大学医学部附属病院 吉村亮彦先生をお招きし、第42章「尿路感染症」、第47章「伝染性単核球症」、第49章「帯状疱疹」を扱います。たくさんの専攻医の先生方のご参加を楽しみにしております。

<Common diseases輪読会>

●日時:毎月第2木曜日 18時30分~

●内容:Commom Diseases Up to date 南山堂

当日はよくわからなかったところ、印象に残ったところをピックアップし、自分の経験と照らし合わせながらの振り返りを含めてディスカッションを行います。

文責  筒井 勇貴

2022年10月27日に専攻医向けレクチャーが開催されました。

2022年10月27日に、ハワイより佐藤 絵梨先生(SimTiki Simulation Center)より「Bad news telling」をテーマにリモートにてご講義いただきました。

日々診療を行う中でどうしても「悪い知らせ」を伝えなければいけない場面は多々あります。その中で患者のリアクション、理解度に合わせ適切なタイミングで適切な言葉をかけることや皆が満足できる説明ができるかどうかなど様々な点で難しさを感じています。その中で今回はSPIKESモデルを念頭に置いた「悪い知らせ」の伝え方についてレクチャーをいただきました。

SPIKESモデルとは悪い知らせの際に使用する、ステップを踏んだ話し方の流れで、場の設定に始まり(S)、患者の病状認識(P)、患者がどこまで知りたいと思っているのか(I)、知識の共有(K)、共感を持った感情への返答(E)、今後の目標とまとめ(S)という流れになっています。その中で適切な語彙を選ぶことが重要となっており婉曲的表現を避ける(例:おそらく厳しいかもしれません→近いうちに心臓が止まります等の直接的表現)、や専門用語をなるべく使わないような心がけが大切になってきます。また感情や態度を伝える際に矛盾したメッセージを発したとき、他人が受け止める影響の度合いは、言語情報が7%、どのような態度で話すかが38%、非言語(body language等) 55%であるように言語以外の医師側の態度や表情などが非常に重要であり、患者の感情表現への受け止め方(NURSE)の技術など様々な技法について教えていただきました。

その後早速医療チーム側、患者、家族側に別れ症例を用いてロールプレイを行いましたが、感情に対するレスポンス、言葉の奥にある患者、家族の心配や後悔、怒りなどうまく引き出すことができませんでした。今回のご講義を復習し、一つ一つの言葉や声掛け、沈黙の時間いずれも有効に使いつつ、患者、家族に寄り添った伝え方を少しでも向上できればと思います。

今回は海外より、お忙しい中お時間をいただき貴重なご講義をありがとうございました。

次回の専攻医レクチャーは藤谷先生による、プライマリ・ケアで診る整形についてご講義頂く予定です。

文責-後藤 亮

新家庭医療勉強会の開催報告。

テーマ「医療における不確実性」。去年度に引き続き、南由布クリニック江口智子先生にご講演頂きました。専攻医が悩んでいる症例をもとに、グループワークを行いながらの講義となりました。

様々な検査を行っても診断がなかなかつかない症例、認知症があり患者の意向がよく分かない症例など、日々の症例で、「モヤモヤする」ことはよくあり、それにどう立ち向かうかレクチャー頂きました。個人とネットワーク・チーム/診断的不確実性とマネジメントの不確実性の4分割表、Shared-dicision-makingなど、参考図書を含め、多くの考え方をレクチャーして頂きました。すぐに身に付けることは正直難しい分野ではあります。「モヤモヤ症例」に出会った際は、白黒はっきりつかなくても、患者・家族等と伴奏していき、そして、指導医と振り返りながら、このようなフレームワークを用いてモヤモヤをゆっくり消化していくといいのかなあと思いました。
お忙しいところ、江口先生ありがとうございました。

文責 衞藤祐樹

2022年8月25日に専攻医向けレクチャーが開催されました。

2022年8月25日に、加藤 光樹先生(まどかファミリークリニック 院長)より、「不定愁訴(MUS)」をテーマにご講義いただきました。
そもそも、不定愁訴とは「適切な医学的な精査を経ても明確な診断がつかず、愁訴が持続し、ときにその内容が変化するもの」とされており、海外ではMUS :Medically Unexplained Symptoms(Persistent Somatic Symptomsとも)と呼ばれています。
ある研究では、プライマリ・ケアの場においてMUSは不定愁訴は45%ほど経験されるとされており、内訳としては疼痛が最も多く、時点で消化器症状などが多いとされているようです。そのように多く経験されるものの、患者さんとのコミュニケーション不足や曖昧な症状などの要素のために起きる誤診には注意が必要で、時間と共に典型的症状が揃うこともあり定期的な見直しが必要と学びました。

また、Treatment burdenとWell-beingについて意識することが重要と学びました。両者の概念は私はまだしっかり意識したことがなく、非常に勉強になりました。
Treatment burdenとは、患者が健康を維持しようとする際に生じる負担(例.何らかの疾患を診断されることによる負い目や行動制限、受診や治療などによる負担など)が日常生活やWell-beingに与える影響のことを言います。「診断すれば治療方針が決定され、良い方向に進む」という暗黙の了解のようなものが当てはまらない場合もあるという考え方や、逆に診断というラベルを付けることにより患者さんが不利益を被る可能性があるという考え方に感銘を受けました。
ここで、Well-beingとは、「良く過ごせていること」であり医療のゴールそのもであるということでした。Well-beingに関しては様々な考え方がありますが、「患者さんが自分にとって重要なことを行える」ことが大事であり、その確認のために患者中心の医療の考え方を用いることの重要性について学びました。

そして、MUSとの向き合い方として、患者さんの抱える難しい状態を「治す」ことから「対処する・付き合っていく」ことへの意識の変換が大事であること。そのためには患者さんの病の意味を一緒に考えるようなNarrative approachが重要で、共感的な対応や継続的なケアを行なっていくことで患者さんがその病や悩みに意味を見出せるようにしていくことが重要と学びました。

またしっかり今回の学びを反芻し、実臨床に活かしていきたいと思います。
末文ではありますが、加藤 光樹先生、貴重なご講義をいただきまして誠にありがとうございました。

回の専攻医向けレクチャーは、2022年9月29日 江口智子先生(南由布クリニック)より、「医療における不確実性」をテーマにご講義いただく予定です。

文責:堀之内 泰雄 拝

2022年8月19、20日 第25回病院総合診療医学会 学術総会に参加しました。

 2022年8月19-20日に、第25回病院総合診療医学会 学術総会に参加しました。当講座からは、塩田 星児先生(准教授)が「Apple Watch が有用であった肺塞栓症の 1 例」を、吉村 亮彦先生(助教)が「Segmental arterial mediolysis の一例」をご発表されました。前者は、患者さんがApple Watchにによる酸素化測定機能により酸素化低下をきたしていることに気付いたことにより受診し、精査の結果肺塞栓症が発見され治療開始に至ったという症例でした。後者は、経時的に動脈解離が複数箇所に出現したことによりSegmental arterial mediolysisと診断し得た症例でした。

 また、本文章の文責 堀之内は専攻医育成賞/指導医賞の候補演題として、「画像精査にて責任病巣を同定し得ず、全身静脈サンプリングにより同定し得た腫瘍性骨軟化症の一例」を発表しました。育成賞受賞とはなりませんでしたが、これが初めての学会発表であり非常に良い経験となりました。今後もしっかりと学会に参加していきたい所存です。

 本症例の診療にあたりましては、東京大学医学部腎臓・内分泌内科の先生方、当院放射線科の先生方に多大なご協力をいただきました。
 この場を借りて謝辞を申し上げます。
 また、指導医である塩田先生をはじめ、ご指導いただきました先生方、誠にありがとうございました。

文責:堀之内 泰雄

2022年7月28日に専攻医向けレクチャーが開催されました。

 2022年7月28日に、菅家 智史先生(福島県立医科大学 医学部 地域・家庭医療学講座並びに同院総合診療医センター 講師)より「行動変容」をテーマにご講義いただきました。

 まず前提として、行動変容は医療者が「させる」ものではなく、患者さんが変化させるのを「促進・加速」共同作業であると教えていただきました。患者さんの準備が整っていないのに医学的知識などを押し付けたり、間違いを指摘(例えば喫煙や飲酒など)するなどの行為は逆効果であり、如何に患者さんの自己効力感を高め、行動変容をしていくのかのプロセスについて学びました。

 重要なのは患者さんとの信頼関係の構築であり、行動変容ステージの段階に沿って対応を変えていくことが必要です。例えば、前熟考期の場合には前述のように下手にアドバイスはせず受容的な態度で対応すること、熟考期になってくると患者さんには両価性が出てくる(例.痩せないといけないけど、食べてしまう)ので、その場合には好ましい話題だけ(例.では痩せたいこと)を拾い上げることなどの技術を教えていただきました。
 
 実際にロールプレイの時間があり、習った技術を早速応用しようと思いましたがなかなかうまくいかず、今後しっかりと反芻しながら自分のものにしていこうと思います。
 
 末文ですが、菅家 智史先生、お忙しい中貴重なご講義をいただきまして誠にありがとうございました。今後の診療に大いに活用させたいと思います。

 次回の専攻医レクチャーは、加藤 光樹先生(まどかファミリークリニック 院長)をお招きし、「不定愁訴」についてご講義をいただく予定です。

文責:堀之内泰雄

第2回 Common diseases輪読会

第1回に引き続き、7月14日に第2回Common diseases輪読会を行いました。

今回もzoomを用いてオンラインで開催され、第21章「肺結核」、第31章「高血圧症」を扱いました。

高血圧症の管理については、臨床研修を終えて外来に出るようになったタイミングということもあり、ご参加いただいた先生方みなさんがClinical questionや勉強したばかりの新しい知見を多く持っていて、活発な議論を行うことができました。私自身もクリニックでの外来担当を開始したばかりで、降圧薬の新規開始時の選択や、効果不十分だったときの併用or増量の是非など、実臨床に活きる知識を多く学ぶことができました。

肺結核については、今回も宮﨑教授にご参加いただき、専門的な目線や大分県における実情も踏まえてお話を聞くことができました。専攻医としては実際に診療にあたった機会も少なく、疾患に対する知識面でも大変勉強になりましたし、大分県内での対応(連絡先や入院対応施設)も学ぶことができて非常に有意義でした。『油断したときにやられるのが結核』という言葉を常に忘れずに診療にあたりたいと思います。

今回もご参加いただきありがとうございました。

次回は第2木曜日が祝日のため8月4日となります。第17章「COPD」、第18章「気管支喘息」を扱います。オブザーバーとして、アルメイダ病院総合診療科 石井 稔浩先生をお招きする予定です。

開催時間については、今回より18時30分になりましたのでご注意ください。

Common diseases輪読会

●日時:毎月第2木曜日 18時30分~

●内容:Common Diseases Up to date 南山堂

当日はよくわからなかったところ、印象に残ったところをピックアップし、自分の経験と照らし合わせながらの振り返りを含めてディスカッションを行います。

文責  筒井 勇貴

2022年6月23日に専攻医向けレクチャーが開催されました。

今回は外部より講師を招き、函館稜北病院 川口 篤也先生より「ACP(アドバンス・ケア・プランニング)」についてのご講演をいただきました。
川口 篤也先生は同病院総合診療医として、在宅医療や介護連携などをはじめ様々なフィールドで精力的にご尽力され、ACPに関しても多数ご講演をされておられます。

まずはACPの成り立ちやその概念などからお話いただきました。ACP・DNAR・事前指示などの概念は正しく理解し適切に行うことが重要ですが、今回しっかりとお話を聴けたので自分の頭の中を整理することができました。
先生が実際に診療されている患者さんの事例紹介や取り組みを交えながらACPについて学べましたが、個人的には「ACPを話し合う機を逃さない」というお言葉が印象的でした。
これまで元気だったから今後の話をした事などなかったけれど、いざ重大な疾患に罹ってしまい今後のことを考えなければならなくなった際にどうしたら良いか分からなくなる…また、家族同士で、最期に過ごしたい場所や受けたい医療のことなどについて話し合うのは気恥ずかしくてできないなどといったケースはよく経験します。
川口先生のポイントとして、誕生日を迎えたタイミングで今後どう過ごしたいか尋ねてみる、患者さんやご家族がなんとなく話をしたそうにしている「間」を逃さない、告知直後など頭が真っ白になっているであろうタイミングは避け少し落ち着いたタイミングで話をしてみる、などの助言をいただきました。早速実臨床でも試してみたいと思います。

また、一つの施設でACPを完結させるのではなく、複数の施設で連続して話し合いを続け、移り変わっていく患者さんやご家族の意思を聴取し続けることが重要であることや、ACPは「一点」の話ではなくプロセスであり、ingであることなど、貴重なお話を多く聴くことができました。実際に、川口先生が使用されているカルテ上のACPについての記載も拝見でき大変参考になりました。
川口先生が登場キャラのモデルになっておられる、在宅診療を描いた漫画「はっぴーえんど」、ぜひ読んでみようと思います。

末尾となりますが、川口先生、大変お忙しい中貴重なご講演をいただきまして、誠にありがとうございました。今後とも、何卒宜しくお願い申し上げます。

文責:堀之内 泰雄 拝