令和5年度 第1回Common diseases輪読会を行いました

 2023年7月13日にzoomにて令和5年度 第1回Common diseases輪読会を行いました。 

大分大学医学部附属病院総合診療科 堀之内 登 先生をお招きして、第32章「糖尿病」、第33章「脂質異常症」を扱いました。

糖尿病の項では、合併症である糖尿病性網膜症は必ずチェックし定期的なフォローが必要であること、HbA1cの意味やグリコアルブミンとの使い分け、HbA1cの目標値をただ追っていくだけではなく、糖尿病患者の心情も確認しながら全人的に治療していくことが大事であることを学びました。また、第一選択薬としてメトホルミンが採用される理由やその使用についても深く学ぶことができました。

 一方、脂質異常症の項では、評価として吹田スコアを用いることが多いですが、スコアの有用性について改めて知ることができました。また、脂質異常症を指摘される患者は多いですが、未治療の患者も多くいます。そのような患者に対して、「行動変容」を通して、アプローチすることが大事であることをご指導くださいました。

 堀之内先生、この度はご指導くださり本当にありがとうございました。

 糖尿病や脂質異常症の患者は多く、既に治療されています。そのため、つい置き去りになってしまう疾患ですが、今回の勉強会で改めてこれらの疾患について学ぶことができ、大変勉強となりました。

 次回は8月10日、学習項目やお招きする先生はまだ決まっておりませんが、より多くの専攻医の皆様のご参加をお待ちしております。

<Common diseases輪読会>

●日時:毎月第2木曜日 18時30分~

●内容:Commom Diseases Up to date 南山堂

当日はよくわからなかったところ、印象に残ったところをピックアップし、自分の経験と照らし合わせながらの振り返りを含めてディスカッションを行います。

文責 末宗 基良

2023年2月16日に専攻医向けレクチャーが開催されました(後藤先生)

2022年2月16日に、「CSA対策 医学教育」をテーマに山本 恭子先生(大分大学医学部 医学教育センター)にご講義をいただきました。

医学教育の観点では学習者と一緒に目標と理想像を認識し、自らの気づきにより成長する自己主導型の教育体制が必要となり、それが成人学習理論において重要です。対比された教師主導型の教育は高校までの受動的な教育を指します。今回は自己主導型教育をどのようにして進めていけばよいかレクチャーいただきました。

その中で特にフィードバックが重要と仰っており、こまめな褒めやどこを改善したらよいかを中心にポジティブに伝える、未来型肯定形理論、改善してほしいことを褒めの間に挟むpositive-negative-positiveサンドイッチ理論、5 micro skillsなど本当に多くのテクニックについて教えていただきました。
その後研修医から外来で患者さんのコンサルトを受けるロールプレイを行いました。
様々な研修医の事例をもとにどのようにしてこのようなテクニックを生かしていくのかを一つ一つ解説いただきました。

今後医学教育に携わっていくものとして抑えておかなければならない事が非常に多く、まさに目からウロコのレクチャーでした。学生や研修医の自らによる「気づき」を増やしより質の高い医学教育の提供ができるように努力したいと思います。

末文になりますが、お忙しい中ご講義をいただきました山本先生、貴重なご講義をありがとうございました。

文責:後藤 亮

2022年12月22日に専攻医向けレクチャーが開催されました(堀之内泰雄先生)

2022年12月22日に、「プライマリ・ケアにおける整形外科」をテーマに藤谷 直明先生(よつばファミリークリニック院長、大分大学医学部総合診療・総合内科学講座)にご講義をいただきました。

プライマリ・ケア外来でもよく遭遇する整形外科疾患として、上腕骨外側上顆炎・内側上顆炎の対応、頚椎症・頚椎ヘルニアの鑑別、腱板炎と腱板断裂の鑑別、腰椎圧迫骨折や腰椎ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症の対応、変形性膝関節症の対応を中心に学びました。

各疾患の基本的な知識から始まり、SLRテストやFNSテストなどの身体診察技法について実際に手技を行いながら改めて学ぶことができ、各疾患やその対応について整理することができました。例えばキシロカインテストを行うかなど、プライマリ・ケアの範囲でどこまで行うか、どこからは専門医へ紹介するかに関しても先生のご意見を伺うことができ、非常に参考になりました。

先生のご経験上、患者さんの中にはご高齢となり複数の医療機関を受診するのが負担になってきたため、整形的な相談も内科の定期外来のついでにする方も多く、プライマリ・ケア医が整形内科的な働きをすることも重要と学びました。今後、整形的な主訴をすぐに専門医へ紹介するのではなく、自分でできることはないか学習を続けていこうと思います。

末文になりますが、お忙しい中ご講義をいただきました藤谷先生、貴重なご講義をありがとうございました。

文責:堀之内 泰雄

第8回 Common diseases輪読会

1月12日にzoomにて第8回Common diseases輪読会を行いました。 

大分大学医学部附属病院総合診療科から山本 恭子先生をお招きして、第51章「月経困難症」、第52章「更年期障害」を扱いました。

 更年期障害は、婦人科疾患ながらにその症状の多彩さゆえに一般内科を初診することも多い疾患です。診断に際して、駆け出しの専攻医はついつい検査に頼ることも多いですが、スクリーニングスコアなどを用いた臨床診断が主であることを改めて学びなおしました。漢方の使い分けやHRT以降の目安についても、実臨床でのご経験がある指導医から教わることができました。

 一方月経困難症は初回から産婦人科に行くことが多く、専攻医側の症例経験が少なかったため、ディスカッション形式ではなく指導医への質疑応答形式で学習しました(事前検査や婦人科コンサルトの目安、ピルの使用に際しての注意点など)。

 今回参加した専攻医はすべて男性であり、女性特有の疾患の知識やデリケートな話題への介入方法について、改めて女性医師にお伺いできてよかったです。

次回は2月9日、第25章「機能性ディスペプシア」、第26章「ヘリコバクター・ピロリ感染症」を扱います。オブザーバーとして、大分大学医学部附属病院総合診療科から塩田 星児先生にご参加いただく予定です。より多くの専攻医の皆様のご参加を楽しみにしております。

<Common diseases輪読会>

●日時:毎月第2木曜日 18時30分~

●内容:Commom Diseases Up to date 南山堂

当日はよくわからなかったところ、印象に残ったところをピックアップし、

自分の経験と照らし合わせながらの振り返りを含めてディスカッションを行います。

文責  筒井 勇貴

第7回 Common diseases輪読会

12月8日にzoomにて第7回Common diseases輪読会を行いました。 

大分大学医学部附属病院総合診療科から吉村 亮彦先生をお招きして、第42章「尿路感染症」、第47章「伝染性単核球症」、第49章「帯状疱疹」を扱いました。

尿路感染は研修医の頃から入院症例で担当することも多く、最もcommonな感染症ですが、膀胱炎から前立腺炎、腎盂腎炎まで幅広い範囲を再学習しました。特に診察・診断で悩むことの多い前立腺炎について、診療経験のある先生から直腸診のコツやPSAの測定意義、抗菌薬選択を学びなおすことができました。また、地域での抗菌薬耐性は清書や参考書から学ぶことができず、非常に有意義な意見交換ができたと思います。

伝染性単核球症についても体系的に学べた他、頻繁に問題になるA群溶連菌咽頭炎との鑑別や抗菌薬投与の可否/選択についても、一般論に経験談を交えて討論を行うことでさらに理解を深めることができました。知名度の高いCentor criteriaや溶連菌迅速抗原検査についても感度・特異度についての解釈は意見が分かれることが多く、判断に悩む場合は中間選択肢としてのキノロン製剤の存在は今後の臨床に活きる知識になりました。

帯状疱疹も初期研修で診療にあたることの多かった疾患ですが、専門医に紹介すべきタイミング(三叉神経第1分枝領域、顔面神経麻痺の進行、内耳神経障害の出現)や、ワクチン接種の勧め方・タイミングなど、プライマリケアとしての対応に重点を当てて討論を行いました。丹毒との鑑別や無疱疹性帯状疱疹についても改めて学びなおすことができました。

今回もご参加いただきありがとうございました。年度初めに開催された第1-2回の頃に比べて専攻医の意見交換やClinical questionの水準が全体的に上がっており、各専攻医がそれぞれの施設で様々な症例を経験してきていることを節々で感じることができました。また、伝染性単核球症の単元からは宮﨑教授にも飛び入り参加をいただき、より活発に討論ができたと思います。ご指導をいただいた吉村先生、宮﨑先生に、この場を借りて改めて感謝申し上げます。

次回は1月12日、第51章「月経困難症」、第52章「更年期障害」を扱います。オブザーバーとして、大分大学医学部附属病院総合診療科から山本 恭子先生にご参加いただく予定です。より多くの専攻医の皆様のご参加を楽しみにしております。

<Common diseases輪読会>

●日時:毎月第2木曜日 18時30分~
●内容:Commom Diseases Up to date 南山堂

当日はよくわからなかったところ、印象に残ったところをピックアップし、自分の経験と照らし合わせながらの振り返りを含めてディスカッションを行います。

文責  筒井 勇貴

第3-6回 Common diseases輪読会

第3-6回 Common diseases輪読会を開催しました。いずれもzoomを用いてオンラインで開催され、専攻医の先生方による活発な議論が行われました。

第3回は8月4日に行われ、第17章「COPD」、第18章「気管支喘息」を扱いました。オブザーバーとして、アルメイダ病院総合診療科 石井稔浩先生にご参加いただきました。これらの疾患はCommon diseasesではありますが、初期研修や2次医療機関での後期研修では外来での長期管理に携わってきた経験が乏しく、質問には基本的に石井先生からお答えいただく形式となりました。同効の吸入薬の使い分けや各吸入薬の使用感、FeNO・喀痰好酸球検査など少し専門的な検査の位置づけなど、プライマリケアで必要な知識を呼吸器内科専門医の先生から学べる貴重な機会となりました。

第4回は9月8日に行われ、第32章「糖尿病」、第33章「脂質異常症」を扱いました。これらの分野については1-2年目の専攻医でもそれなりの臨床経験があり、これまでで最も活発なDiscussionだったように思います。ガイドラインが目まぐるしく変更され、なんとなく治療されることもある本分野ですが、大分大学医学部附属病院総合診療科 土井恵里先生から現場での治療の実際を伺うことができ、実臨床に活かせる知識を身に着けられました(糖尿病薬の選択や75歳以上のスタチン導入など)。

第5回は10月13日に行われ、第10章「HFrEF」、第11章「HFpEF」を扱いました。オブザーバーとしては、大分三愛メディカルセンター総合診療科 堤大輔先生にご参加いただきました。高齢化に伴って有病率が増加し、国民病とも呼ばれる心不全診療は、今やプライマリケア医が避けて通れないものとなっています。堤先生からは、HFrEFの薬物治療の実際や心エコー検査で気を付ける項目などの医学的知識に加えて、専門医頼りではなく自らでできる限りの診療を行い、その幅を広げていくことの重要性を熱く教えていただきました。

第6回は11月10日に行われ、第22章「NAFLD」、第23章「肝硬変」、第24章「アルコール性肝障害」を扱いました。各々の専攻医が、健診やクリニックでの診療で頻繁にみられる肝胆道系酵素上昇への対応に悩みを抱えていましたが、オブザーバーの津久見中央病院総合診療科 堀之内登先生に一つ一つ丁寧に解説いていただきました。また、津久見市の地域柄、肝炎や肝硬変症例でも専門的治療が不要であれば非専門医が診療にあたっていると伺い、先述の心不全同様に自らの土俵を広げることの意義をより実感することができました。

いずれの回も、ご参加いただいた専攻医の先生方には非常に満足していただける会になった思います。遅筆によりまとめての実施報告となってしまったことをお詫び申し上げます。

次回は12月8日、大分大学医学部附属病院 吉村亮彦先生をお招きし、第42章「尿路感染症」、第47章「伝染性単核球症」、第49章「帯状疱疹」を扱います。たくさんの専攻医の先生方のご参加を楽しみにしております。

<Common diseases輪読会>

●日時:毎月第2木曜日 18時30分~

●内容:Commom Diseases Up to date 南山堂

当日はよくわからなかったところ、印象に残ったところをピックアップし、自分の経験と照らし合わせながらの振り返りを含めてディスカッションを行います。

文責  筒井 勇貴

2022年10月27日に専攻医向けレクチャーが開催されました。

2022年10月27日に、ハワイより佐藤 絵梨先生(SimTiki Simulation Center)より「Bad news telling」をテーマにリモートにてご講義いただきました。

日々診療を行う中でどうしても「悪い知らせ」を伝えなければいけない場面は多々あります。その中で患者のリアクション、理解度に合わせ適切なタイミングで適切な言葉をかけることや皆が満足できる説明ができるかどうかなど様々な点で難しさを感じています。その中で今回はSPIKESモデルを念頭に置いた「悪い知らせ」の伝え方についてレクチャーをいただきました。

SPIKESモデルとは悪い知らせの際に使用する、ステップを踏んだ話し方の流れで、場の設定に始まり(S)、患者の病状認識(P)、患者がどこまで知りたいと思っているのか(I)、知識の共有(K)、共感を持った感情への返答(E)、今後の目標とまとめ(S)という流れになっています。その中で適切な語彙を選ぶことが重要となっており婉曲的表現を避ける(例:おそらく厳しいかもしれません→近いうちに心臓が止まります等の直接的表現)、や専門用語をなるべく使わないような心がけが大切になってきます。また感情や態度を伝える際に矛盾したメッセージを発したとき、他人が受け止める影響の度合いは、言語情報が7%、どのような態度で話すかが38%、非言語(body language等) 55%であるように言語以外の医師側の態度や表情などが非常に重要であり、患者の感情表現への受け止め方(NURSE)の技術など様々な技法について教えていただきました。

その後早速医療チーム側、患者、家族側に別れ症例を用いてロールプレイを行いましたが、感情に対するレスポンス、言葉の奥にある患者、家族の心配や後悔、怒りなどうまく引き出すことができませんでした。今回のご講義を復習し、一つ一つの言葉や声掛け、沈黙の時間いずれも有効に使いつつ、患者、家族に寄り添った伝え方を少しでも向上できればと思います。

今回は海外より、お忙しい中お時間をいただき貴重なご講義をありがとうございました。

次回の専攻医レクチャーは藤谷先生による、プライマリ・ケアで診る整形についてご講義頂く予定です。

文責-後藤 亮

新家庭医療勉強会の開催報告。

テーマ「医療における不確実性」。去年度に引き続き、南由布クリニック江口智子先生にご講演頂きました。専攻医が悩んでいる症例をもとに、グループワークを行いながらの講義となりました。

様々な検査を行っても診断がなかなかつかない症例、認知症があり患者の意向がよく分かない症例など、日々の症例で、「モヤモヤする」ことはよくあり、それにどう立ち向かうかレクチャー頂きました。個人とネットワーク・チーム/診断的不確実性とマネジメントの不確実性の4分割表、Shared-dicision-makingなど、参考図書を含め、多くの考え方をレクチャーして頂きました。すぐに身に付けることは正直難しい分野ではあります。「モヤモヤ症例」に出会った際は、白黒はっきりつかなくても、患者・家族等と伴奏していき、そして、指導医と振り返りながら、このようなフレームワークを用いてモヤモヤをゆっくり消化していくといいのかなあと思いました。
お忙しいところ、江口先生ありがとうございました。

文責 衞藤祐樹

2022年8月25日に専攻医向けレクチャーが開催されました。

2022年8月25日に、加藤 光樹先生(まどかファミリークリニック 院長)より、「不定愁訴(MUS)」をテーマにご講義いただきました。
そもそも、不定愁訴とは「適切な医学的な精査を経ても明確な診断がつかず、愁訴が持続し、ときにその内容が変化するもの」とされており、海外ではMUS :Medically Unexplained Symptoms(Persistent Somatic Symptomsとも)と呼ばれています。
ある研究では、プライマリ・ケアの場においてMUSは不定愁訴は45%ほど経験されるとされており、内訳としては疼痛が最も多く、時点で消化器症状などが多いとされているようです。そのように多く経験されるものの、患者さんとのコミュニケーション不足や曖昧な症状などの要素のために起きる誤診には注意が必要で、時間と共に典型的症状が揃うこともあり定期的な見直しが必要と学びました。

また、Treatment burdenとWell-beingについて意識することが重要と学びました。両者の概念は私はまだしっかり意識したことがなく、非常に勉強になりました。
Treatment burdenとは、患者が健康を維持しようとする際に生じる負担(例.何らかの疾患を診断されることによる負い目や行動制限、受診や治療などによる負担など)が日常生活やWell-beingに与える影響のことを言います。「診断すれば治療方針が決定され、良い方向に進む」という暗黙の了解のようなものが当てはまらない場合もあるという考え方や、逆に診断というラベルを付けることにより患者さんが不利益を被る可能性があるという考え方に感銘を受けました。
ここで、Well-beingとは、「良く過ごせていること」であり医療のゴールそのもであるということでした。Well-beingに関しては様々な考え方がありますが、「患者さんが自分にとって重要なことを行える」ことが大事であり、その確認のために患者中心の医療の考え方を用いることの重要性について学びました。

そして、MUSとの向き合い方として、患者さんの抱える難しい状態を「治す」ことから「対処する・付き合っていく」ことへの意識の変換が大事であること。そのためには患者さんの病の意味を一緒に考えるようなNarrative approachが重要で、共感的な対応や継続的なケアを行なっていくことで患者さんがその病や悩みに意味を見出せるようにしていくことが重要と学びました。

またしっかり今回の学びを反芻し、実臨床に活かしていきたいと思います。
末文ではありますが、加藤 光樹先生、貴重なご講義をいただきまして誠にありがとうございました。

回の専攻医向けレクチャーは、2022年9月29日 江口智子先生(南由布クリニック)より、「医療における不確実性」をテーマにご講義いただく予定です。

文責:堀之内 泰雄 拝

2022年8月19、20日 第25回病院総合診療医学会 学術総会に参加しました。

 2022年8月19-20日に、第25回病院総合診療医学会 学術総会に参加しました。当講座からは、塩田 星児先生(准教授)が「Apple Watch が有用であった肺塞栓症の 1 例」を、吉村 亮彦先生(助教)が「Segmental arterial mediolysis の一例」をご発表されました。前者は、患者さんがApple Watchにによる酸素化測定機能により酸素化低下をきたしていることに気付いたことにより受診し、精査の結果肺塞栓症が発見され治療開始に至ったという症例でした。後者は、経時的に動脈解離が複数箇所に出現したことによりSegmental arterial mediolysisと診断し得た症例でした。

 また、本文章の文責 堀之内は専攻医育成賞/指導医賞の候補演題として、「画像精査にて責任病巣を同定し得ず、全身静脈サンプリングにより同定し得た腫瘍性骨軟化症の一例」を発表しました。育成賞受賞とはなりませんでしたが、これが初めての学会発表であり非常に良い経験となりました。今後もしっかりと学会に参加していきたい所存です。

 本症例の診療にあたりましては、東京大学医学部腎臓・内分泌内科の先生方、当院放射線科の先生方に多大なご協力をいただきました。
 この場を借りて謝辞を申し上げます。
 また、指導医である塩田先生をはじめ、ご指導いただきました先生方、誠にありがとうございました。

文責:堀之内 泰雄